Approche rationnelle et prise en charge du patient dyspnéique en médecine générale
Rational approach and management of the dyspnoeic patient in general medical practice
La dyspnée représente 3 à 4 % des consultations au niveau de la médecine de première ligne (médecine générale, médecine d’urgence) et se retrouve dans 14 % de la population générale interrogée. Elle se définit comme une respiration anormale et inconfortable et peut être classée selon le mode d’apparition, le profil respiratoire ou le rythme. Différentes classifications permettent de préciser la gravité de la situation : échelle visuelle analogique, classification fonctionnelle de la New York Heart Association, échelle modifiée de la dyspnée du Medical Research Council, … Rare chez les jeunes où elle cache souvent un asthme, la dyspnée est plus prévalente chez les seniors et souvent secondaire à une maladie chronique pulmonaire ou cardiaque. La démarche raisonnée est identique en médecine générale et en salle d’urgence. La prise en charge commence par une évaluation de la gravité de la situation clinique du patient, via le score d’alerte précoce. Le patient critique nécessite une prise en charge selon l’approche progressive et cyclique ABCDE. Pour les patients non critiques, une approche traditionnelle du patient et une démarche raisonnée s’imposent. Chez le patient souffrant d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO), l’usage des critères d’Anthonissen permet d’orienter plutôt vers une surinfection pulmonaire ou vers une autre cause d’aggravation de la dyspnée (cardiaque, …). En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, le score de Genève modifié et le score de Wells aident à départager les cas à probabilité basse, intermédiaire ou haute d’embolie pulmonaire. Les D-dimères ont une très bonne valeur prédictive négative dans le groupe à faible et moyen risque et l’angiographie pulmonaire par CT ne s’applique qu’à un groupe plus restreint de patients dyspnéiques avec un score de probabilité haute d’embolie pulmonaire. L’échographie cardiaque occupe une place de choix pour apprécier la fonction systolique du VG, la recherche d’une hypertension de l’artère pulmonaire, l’état de remplissage vasculaire, … On parle de dyspnée psychogène qu’après avoir exclu les pathologies potentiellement graves. Rev Med Brux 2015 ; 36 : 335-42
Dyspnea represents 3-4 % of consultations at primary care medicine (general medicine, emergency medicine) and is found in 14 % of the interviewed general population. It is defined as an abnormal and uncomfortable breathing and can be classified according to the mode of appearance, the breathing pattern or the rhythm. Different classifications are used to specify the severity of the situation: visual analog scale, functional classification of the New York Heart Association, dyspnea modified scale from the Medical Research Council, ... Rare among young people, dyspnea often hides asthma; more prevalent among seniors, it is often secondary to chronic lung or heart disease. The rational approach is the same in general medicine and in the emergency room. The management starts with an assessment of the severity of the patient’s clinical situation, via the early warning score. The critical patient requires to be managed according to the progressive and cyclical ABCDE approach. For non-critical patients, a traditional approach and a reasoned method are needed. In patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease (COPD), the use of the Anthonissen criteria allows to orient toward a pulmonary superinfection or another cause of worsening dyspnea (cardiac, ...). In case of suspected pulmonary embolism, the Geneva score and the modified Wells score help to separate low, intermediate or high probability cases of pulmonary embolism. D-dimers have a very good negative predictive value in the low and middle risk group and pulmonary CT angiography applies only to a smaller group of dyspnoeic patients with a high probability of pulmonary embolism. Echocardiography has a prominent role to assess the LV systolic function, the search for pulmonary artery hypertension, the vascular filling state, etc. We speak of psychogenic dyspnea after having excluded the potentially serious pathologies. Rev Med Brux 2015 ; 36 : 335-42