Aspects stratégiques et analyse critique de la chirurgie bariatrique
Strategy and critical analysis of bariatric surgery
La chirurgie bariatrique s’est considérablement développée au cours des 20 dernières années. L’accroissement de la prévalence de l’obésité morbide et le développement de multiples procédures chirurgicales ont élargi le spectre du traitement. Si une sélection rigoureuse et l’accompagnement pluridisciplinaire des patients sont incontournables, les différents algorithmes décisionnels plongent le praticien dans un certain désarroi. Le but de cette analyse est de clarifier les avantages et les inconvénients des différents traitements chirurgicaux à la lumière de l’évolution des principes et des résultats objectifs de la littérature. Parmi les techniques avérées et validées à long terme, on peut mentionner la gastroplastie selon Eckhoudt par mini-laparotomie, l’implantation coelioscopique d’un anneau ajustable et le by-pass gastrique. Les techniques plus récentes en cours d’évaluation sont la gastrectomie linéaire coelioscopique et la diversion duodénale. Parmi les techniques les plus controversées, on cite le by-pass bilio-pancréatique selon Scopinaro. Une méta-analyse de la littérature des cinq dernières années révèle que l’engouement pour le by-pass gastrique s’impose. Quant au suivi à long terme du cerclage gastrique ajustable, il s’avère assez décevant. Les études préliminaires sur la gastrectomie linéaire sont intéressantes. Les résultats préliminaires d’une étude épidémiologique et financière au sein d’une institution hospitalière bruxelloise révèlent que le rapport coût – efficacité à court terme est en faveur de la gastroplastie et du cerclage. Que ce soit sur le plan du coût aux assurances mutuelles, aux assurances privées ou au patient, la projection au-delà de 5 ans inverse la tendance pour plaider en faveur du by-pass gastrique. Premier au hit-parade du confort, de la diversification alimentaire, de la tolérance, du reflux gastro-oesophagien, et sans doute du taux de récidive, il supplante les autres alternatives pour les grignoteurs sucrés. Les gros mangeurs peuvent bénéficier d’une gastrectomie linéaire qui supplante sans doute la gastroplastie verticale responsable de sténoses à moyen et long terme. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 257-64
Bariatric surgery has considerably developed during the last 20 years in Belgium. The increase of prevalence of the morbid obesity and the development of multiple surgical procedures widened the spectrum of treatment. If a rigorous selection and a multidisciplinary approach of the patients are inescapable, the various decision-making algorithms plunge the practitioner into a certain confusion. The purpose of this paper is to clarify the advantages and the inconveniences of the different surgical treatments in light of the evolution of the principles and the objective results of the literature. Among the techniques proven and validated in the long run, one can mention the Silastic Ring Vertical Gastroplasty according to Mac Lean by minilaparotomy, the laparoscopic adjustable ring and the more recent gastric by pass. The evaluation of laparoscopic sleeve gastrectomy, and of duodenal switch is on course. The bilio-pancreatic by-pass according to Scopinaro remains strongly controversed. A meta-analysis of the literature confirms the success of the gastric bypass. Regarding to the long term follow-up, the adjustable gastric banding deceives. The sleeve gastrectomy should be analyzed in the long term. The preliminary results of a epidemiologic and financial study within a private hospital of Brussels reveals that the cost effective ratio is in favor the Silastic Ring Vertical Gastroplasty and the laparoscopic adjustable banding, as well in terms of public health support than the charge for the private insurance and the patient. The projection beyond 5 years reverses the tendency to plead in favor of the gastric by-pass. First with the hit-parade of comfort, food diversification, tolerance, gastro-esophageal reflux, and undoubtedly of the rate of recurrence, it supplants the others techniques for sweet eaters. The volume eaters can profit from a sleeve gastrectomy which undoubtedly supplants the Silastic Ring Vertical Gastroplasty responsible for late annular stenoses and reccurences. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 257-64