Dépistage des complications subcliniques chez les jeunes diabétiques de type 1 : expérience bruxelloise
Screening for subclinical complications in children and adolescents with type 1 diabetes : experience acquired in Brussels
Depuis les années 70, l’équipe de diabétologie pédiatrique de l’Université Libre de Bruxelles a montré, par ses études cliniques, qu’il fallait rechercher la triopathie diabétique (rétinopathie, neuropathie, néphropathie) dès la puberté, et après 3 ans de diabète, à un stade subclinique de troubles fonctionnels précoces, encore réversibles par l’amélioration du contrôle glycémique, précédant l’installation de lésions définitives potentiellement invalidantes. Dès 1974, en utilisant systématiquement l’angiographie fluorescéinique rétinienne, nous avons mis en évidence, pour la première fois, que les microanévrismes, lésions anatomiques irréversibles, pouvaient être précédés par l’apparition de fuites de fluorescéine dues à la rupture de la barrière hémato-rétinienne. Les facteurs de risque des premières anomalies de la rétinopathie diabétique sont la durée du diabète, l’âge au début du diabète (plus jeune est l’enfant, plus longue est la latence de la rétinopathie), la puberté et le sexe (les filles sont atteintes avant les garçons), les taux d’hémoglobine glyquée (HbG) mesurés sur plusieurs années ; en revanche un retour trop rapide à une bonne hémoglobine glyquée aggrave la rétinopathie. Les facteurs qui prédisposent à l’apparition d’une rétinopathie proliférante sont, outre une mauvaise HbG, le taux de cholestérol et un indice de Quételet trop élevé (2002). En ce qui concerne le système nerveux, nous avons mis en évidence des anomalies minimes de l’électroencéphalogramme en liaison avec plus de 5 comas hypoglycémiques et la présence d’une rétinopathie (1979), une désynchronisation des potentiels d’action du nerf médian sensitif qui précède le ralentissement de la vitesse de conduction dans le segment le plus distal (1981), un ralentissement de la vitesse de conduction motrice dans le nerf sciatique poplité externe liée à un seul dosage élevé d’HbG (1985), ce qui n’est pas le cas dans le nerf crural (1987). La neuropathie du système nerveux autonome peut être diagnostiquée par la réponse cutanée sympathique (1996) et par l’analyse spectrale et statistique de la variabilité cardiaque (2001). La microprotéinurie de la néphropathie subclinique est mixte, glomérulaire et tubulaire proximale, et un exercice physique exhaustif n’apporte pas plus d’information que les dosages de microalbuminurie et de ß-2 microglobulinurie au repos (1976). La microtransferrinurie n’est pas un marqueur plus sensible de la trop grande perméabilité glomérulaire (1984) ; peut-être estce le cas de l’excrétion urinaire du sulphate d’héparane (2001). L’entraînement physique réduit de moitié la protéinurie d’effort (1988). Le mauvais contrôle glycémique induit une augmentation des triglycérides, du cholestérol LDL et de l’apolipoprotéine B (1990). Des concentrations élevées de lipoprotéine (a) ne sont pas un marqueur du risque de complications subcliniques (1996). En revanche, la protéine Créactive hautement sensible est un indicateur du risque de complications (2005). Il existe une diminution de la glutathion peroxydase et réductase, et de la vitamine C, témoignant d’un stress oxydatif modéré chez les jeunes diabétiques (1996), mais on n’a pas pu mettre en évidence d’anomalie de la peroxydation du cholestérol LDL (1998). On mesure une augmentation de l’activité glycolytique des globules rouges, qui ont besoin de plus d’énergie, et une diminution de la migration des polynucléaires neutrophiles en fonction du contrôle glycémique (1992). Une HbA1c élevée produit le syndrome de la T3 basse (1985) et une déplétion en magnésium (1999). Une HbG élevée ne favorise pas l’infection à Helicobacter pylori et vice-versa (2007). Les insulines à action retardée sans protamine provoque une hyperconsommation du complément par la voie alterne (1988-92). L’insulinothérapie basaleprandiale avec des insulines « humaines » est cause d’une prise de poids (1988). Meilleur est le contôle glycémique, meilleur est le bien-être (1997). L’HbA1c est influencée par la cohésion familiale et l’alexithymie parentale (2008). Les caractéris-tiques alexithymiques prédisent presque 12% de l’HbA1c (2010). Rev Med Brux 2010 ; 31 (Suppl) : S 87-108
Clinical studies conducted since the 1970s by the pediatric diabetology group of the Free University of Brussels have demonstrated that screening for subclinical retinopathy, neuropathy, and nephropathy should be started at puberty and at least 3 years after the diabetes diagnosis with the goal of detecting early abnormalities responsible for subclinical disorders that can be reversed by improved metabolic control, thus preventing the occurrence of irreversible potentially incapacitating lesions. A 1974 retinal fluorescein angiography study showed that the development of microaneurysms, which are irreversible lesions, could be preceded by fluorescein leakage due to disruption of the blood-retinal barrier. Risk factors for early retinopathy include: duration of diabetes, age at diagnosis (with younger children having longer times to retinopathy), puberty and sex (with onset one year earlier in girls than in boys), long-term bad metabolic control over several years, high cholesterol levels and excessive body mass index (2002). On the other hand, rapid improvement of diabetic control may worsen diabetic retinopathy (1985). Minimal EEG abnormalities were found in relationship with frequent and severe hypoglycemic comas and/or convulsions, and retinopathy (1979). Desynchronization of action potentials in distal nerve fibers preceded conduction velocity slowing (1981). A single high glycated hemoglobin value was associated with peroneal motor nerve conduction slowing (1985), which was not observed in the femoral nerve (1987). Sympathetic skin response (1996) and statistical analysis of heart rate variability (2001) could have some interest for the diagnosis of early diabetic autonomic neuropathy. Early microproteinuria is of mixed origin, being both glomerular (microalbumin) and tubular (ß2- microglobulin). Exercise testing to exhaustion did not provide additional information than the basal excretion (1976). Microtransferrinuria (1984) and urinary acid glycosaminoglycans output (2001) could also be predictive markers of glomerular dysfunction. Physical training reduced exerciserelated proteinuria by half (1988). High levels of serum lipoprotein (a) were not associated with the presence of subclinical complications (1996). On the other hand, ultra sensitive C-reactive protein could be an interesting indicator for the risk of developing early complications (2005). Poor metabolic control was associated with higher levels of triglycerides, total cholesterol, LDL cholesterol, and apolipoprotein B (1990). Decreased gluthatione peroxidase, gluthatione reductase, and of vitamin C levels, denoting moderate oxidative stress, were found (1996), although there was no evidence of increased LDL cholesterol peroxidation (1998). Erythrocytes exhibited increased glycolytic activity, and neutrophils decreased migration, in relationship with metabolic control (1992). The degree of metabolic control influenced serum triiodothyronine levels (1985), magnesium concentrations (1999). Helicobacter pylori infection and eradication are not related to HbA1c levels (2007). Insulin therapy could activate the complement pathway if intermediate and long-acting insulin preparations without protamine sulphate are used (1992), and provoke higher BMI in adolescents on 4 insulin injections (1988). Well-being was inversely related to glycated hemoglobin levels (1997). Family cohesiveness and parental alexithymia predict glycemic control (2008). Alexithymia factor explains 11.5% of the HbA1c total variance (2010). Rev Med Brux 2010 ; 31 (Suppl) : S 87-108