Ischémie aiguë distale chez un patient dialysé : la maladie des emboles de cholestérol
A patient under hemodialysis with acute distal ischaemia : cholesterol crystal embolism
Un homme de 61 ans est admis pour prise en charge de lésions ischémiques distales du pied droit avec nécrose du cinquième orteil. Les lésions sont apparues quelques jours avant l’hospitalisation. On lui connaît une pathologie athéromateuse sévère ainsi que des anévrismes artériels multiples de l’aorte abdominale et des membres inférieurs. Il présente également de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire et on lui a découvert une insuffisance rénale terminale, 18 mois avant son admission, dont l’étiologie reste incertaine. Il est hémodialysé depuis un mois. On suspecte une artériopathie oblitérante sévère mais le bilan montre une perméabilité artérielle distale, ce qui nous fait évoquer une pathologie embolique. L’exclusion d’une cardiopathie emboligène, la présence d’une hyperéosinophilie et la mention d’un livedo dans les notes d’une consultation antérieure nous amènent à proposer le diagnostic d’emboles de cholestérol qui sera confirmé par l’examen anatomopathologique de l’orteil nécrosé. Il s’agit d’une pathologie rare et sous-diagnostiquée en raison de sa présentation clinique très variable. Il est important de reconnaître cette affection afin de prévenir les fréquentes récidives. La mortalité, en aigu, est d’environ 15 %, ce qui montre l’importance de la prise en charge “ agressive ” de ces patients. Il n’existe pas de traitement spécifique ; il est d’abord supportif puis vise à contrôler l’évolution de la maladie cardiovasculaire sous-jacente et à éviter tant que possible la chirurgie vasculaire, les angiographies et traitements anticoagulants ou fibrinolytiques qui constituent des facteurs déclenchants potentiels retrouvés dans plus de 30 % des cas. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 532-5
A 61-year old man was admitted in our hospital for distal ischaemic lesions of the right foot with necrosis of the fifth toe. The lesions appeared a few days before admission. He was known for severe atheromatous disease and multiple aortic and femoro-popliteous aneurysms. He presented also numerous cardiovascular risk factors and a terminal chronic kidney disease was found 18 months earlier. The etiology of the kidney disease was not clear. The patient received hemodialysis since one month. We suspected a severe peripheral arterial disease but the investigations showed preserved distal arterial blood flow what made us think about a thromboembolic disease. We ruled out a potential embolic cardiopathy and, after finding eosinophilia and a previous consultation report of livedo, we suggested the diagnosis of cholesterol crystal embolisation. It was confirmed by the macroscopic examination of the necrotic toe. It’s a rare and under-diagnosed pathology with a variable presentation. Though, it’s important to detect this affection early as possible to prevent the frequent recurrences. The acute mortality is about 15 %. There is no specific treatment, but an an aggressive control of the atheromatous disease is important. We must also avoid the known potential triggering factors : vascular surgery, angiography and anticoagulant or thrombolytic medications. Rev Med Brux 2007 ; 28 : 532-5