Les traitements neurochirurgicaux de la douleur
Neurosurgical treatments for pain
La douleur est le symptôme le plus fréquent en médecine générale et accompagne 60 % des plaintes neurologiques. La douleur est une expérience sensorielle consciente, subjective, désagréable et protectrice transmise par les voies thermoalgiques du système nerveux sensoriel (douleur nociceptive). Une lésion des voies sensorielles périphériques ou centrales peut aussi générer des douleurs associées à une hypoesthésie (douleur fantôme ou neuropathique). Depuis les années 1920, la neurochirurgie a tenté de soulager la douleur chronique nociceptive et neuropathique en interrompant (techniques interruptives donc irréversibles) les voies nerveuses thermo-algésiques (neurotomies, rhizotomies, cordotomies, tractotomies, thalamotomies, cingulotomies). Certaines de ces techniques (neurotomies, rhizotomies) peuvent encore être pratiquées aujourd’hui lorsque toutes les médications ont échoué. Elles peuvent procurer un soulagement immédiat et spectaculaire. C’est le cas notamment dans la névralgie du trijumeau. Toutefois, si la technique est trop peu sélective, elle peut générer, par lésion des voies sensorielles, une douleur neuropathique et donc un soulagement de courte durée. Les connaissances des mécanismes physiopathologiques de la douleur ont permis à la chirurgie de s’orienter vers des techniques moins lésionnelles, ayant pour objectif d’interférer avec le fonctionnement du système nerveux sensoriel, de masquer la douleur voire de moduler l’activité neuronale (neuromodulation). Des techniques modulatrices non lésionnelles (donc réversibles) ont vu le jour (stimulation cérébrale profonde, corticale ou cordonale épidurale, infusion intrathécale, radiochirurgie) et sont appliquées quotidiennement pour atténuer très efficacement la douleur neuropathique. Rev Med Brux 2012 ; 33 : 359-66
Pain represents the most frequent symptom faced by general practitioners and is associated with 60 % of neurological troubles. Pain consists in a conscious, subjective, unpleasant and protective sensory experience transmitted by thermoalgic pathways in the central nervous system (nociceptive pain). Lesioning of peripheral or central sensory pathways can also generate pain associated with hypoesthesia (phantom or neuropathic pain). Since the 1920’s, neurosurgeons have attempted to alleviate nociceptive and neuropathic chronic pain by interrupting (irreversible interruptive techniques) thermoalgic fibers (neurotomies, rhizotomies, cordotomies, tractotomies, thalamotomies, cingulotomies). Some of them (neurotomies, rhizotomies) are still used today when all medications have failed. They can provide immediate and tremendous pain relief like in trigeminal neuralgia. However, the technique, when not sufficiently selective, can generate a neuropathic pain and then a short-lating pain relief. Increasing knowledge on pathophysiological mechanisms of pain allowed surgery to interfere with the functioning of the sensory circuits without lesioning and to modulate neuronal activity in order to reduce pain (neuromodulation). Non-lesioning modulating techniques (then reversible) appeared (deep brain stimulation, epidural spinal cord or motor cortex stimulation, intrathecal infusion, radiosurgery) and are currently applied to efficiently alleviate neuropathic pain. Rev Med Brux 2012 ; 33 : 359-66