Physiopathologie des leucomalacies périventriculaires
Physiopathology of periventricular leukomalacias
La leucomalacie périventriculaire est définie par des lésions de nécrose et/ou de gliose de la substance blanche, d’origine périnatale, au niveau de l’anneau périventriculaire cérébral. Sa prévalence a tendance à diminuer (3 à 5 %) chez les enfants nés vivants avant 33 semaines d’âge gestationnel alors que la prévalence de l’infirmité motrice d’origine cérébrale, principale séquelle associée aux leucomalacies, ne semble pas diminuer. Les concepts étiopathogéniques ont évolué. Le rôle de l’insuffisance circulatoire cérébrale aiguë est rarement prouvé. L’infection et l’inflammation sont parmi les facteurs de risque les mieux identifiés. La cascade excitotoxique, déclenchée par l’élévation anormale des taux de calcium intracellulaire, semble constituer l’expression finale de la plupart des facteurs étiologiques. Des déficits en facteurs de croissance contemporains de la naissance prématurée jouent probablement un rôle déterminant dans les lésions observées. La survenue des lésions périventriculaires est donc la résultante du jeu complexe d’interrelations entre les facteurs qui viennent d’être rapportés sur un anneau périventriculaire de substance blanche particulièrement sensible à ce stade du développement. De nombreuses pointes positives rolandiques observées sur l’électroencéphalogramme et les hyperéchogénicités périventriculaires hétérogènes précoces à l’échographie transfontanellaire permettent de suspecter des lésions débutantes. Le diagnostic de certitude repose sur la présence de cavitations à l’échographie transfontanellaire ou à l’autopsie mais certaines atteintes modérées n’évoluent pas vers la cavitation et sont mieux diagnostiquées par la résonance magnétique nucléaire. Les leucomalacies périventriculaires sont responsables de la majorité des séquelles motrices de la prématurité. Des troubles spécifiques du développement et des retards mentaux peuvent aussi survenir. Les progrès récents de l’épidémiologie, de la neurobiologie du développement et de l’imagerie offrent des outils et des espoirs pour la prévention des lésions. Rev Med Brux 2003 ; 24 : 416-9
The term “ periventricular leukomalacia ” (PVL) usually covers necrotic and/or gliotic lesions from perinatal origin occuring in the periventricular ring of telencephalic white matter. However focal white matter necrosis is often associated to a diffuse white matter disease and to brainstem and grey matter lesions, making up the basis of a true encephalopathy. PVLs are diagnosed in 4 % to 10 % of infants born before 33 weeks of gestation. The proportion of PVLs from prenatal origin is estimated around one third of cases. Recent progresses in neuroepidemiology, developmental neurobiology and imaging methods permitted to revisit the pathophysiology of PVLs on a multifactorial basis. The end result of these multiple factors seems to be calcium influx due to glutamatergic overactivation triggered by cytokines, free radicals, and deficits in neurotrophic factors. Periventricular topography can be explained by properties of the brain at this specific step of brain development. Carrying motor and neuropsychological consequences, PVLs could be the most severe danger for very premature brains. Positive rolandic sharp waves recorded on EEG and precocious abnormally echogenous periventricular images on ultrasound suggest prospective periventricular cysts. Cystic periventricular cavitations certify the diagnosis of PVL. More subtle lesions of PVL do not reach the cystic grade and their diagnosis is confirmed by MRI. Treatment of infections is already available and potentially a tool for prevention. When the overwhelming glutamatergic signal has been triggered, neuroprotective agents turning off the excitotoxic cascade, including calcium blockers, growth factors and others, are promising therapeutic tools. Rev Med Brux 2003 ; 24 : 416-9