Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’embolie pulmonaire
Diagnosis and treatment of pulmonary embolism
L’embolie pulmonaire (EP) est une affection fréquente dont le diagnostic reste difficile car les signes et symptômes cliniques ne sont ni sensibles ni spécifiques. Néanmoins, l’estimation de la probabilité clinique tenant compte de l’ensemble des signes et symptômes, de la présence de facteurs de risque et de la présence ou non d’une alternative diagnostique permet d’orienter la démarche diagnostique. Le dosage plasmatique des D-dimères est utile uniquement pour exclure la maladie chez les patients à probabilité clinique faible ou modérée et est pratiquement inutile chez les patients à probabilité clinique élevée. Concernant l’imagerie, la fiabilité de la tomodensitométrie hélicoïdale est maintenant bien établie. Cet examen sera recommandé de préférence à la scintigraphie pulmonaire selon l’accessibilité et l’expertise locale, la présence ou non d’une pathologie pulmonaire sous-jacente ou d’anomalie à la radiographie de thorax. La phase initiale du traitement consiste en l’administration d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pendant une durée de minimum 5 jours et de maximum 10 jours avec relais précoce par antivitamines K (AVK). Chez les patients avec cancer évolutif, un traitement à long terme par HBPM est maintenant recommandé de préférence à un relais par AVK. La durée du traitement anticoagulant est basée sur l’estimation du risque de récidive (présence de facteurs de risque transitoires ou précipitants, cancer, thrombophilie, premier épisode) et du risque de saignement. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 21-7
Pulmonary embolism (PE) is a common disease that poses a major diagnostic challenge because symptoms and signs are neither sensitive nor specific. However, patients with suspected PE can be classified into low, moderate and high clinical probability groups on the basis of symptoms and signs of PE, the presence of risk factors and the presence or absence of a likely alternative diagnosis. Stratification of patients into groups according to the clinical or pretest probability is imperative for proper selection of further diagnostic tests. The role of D-dimer testing is limited to the ruling out of PE in patients with low or moderate clinical probability. Conversely D-dimer testing is useless in patients with high clinical probability. Chest CT has become an attractive means for an accurate diagnosis of PE and may replace lung scanning as first-line imaging test in particular in patients with underlying pulmonary disease or abnormal chest radiograph. Initial treatment for patients with non massive PE consists of therapeutic anti-coagulation with low molecular weight heparin (LMWH) and early overlapping with oral anticoagulants. In patients with active cancer, long-term treatment with LMWH is recommended. Duration of anticoagulant treatment is based on the balance between the risk of recurrent venous thromboembolism (depending mainly on the reversibility of risk factor, the presence of cancer, thrombophilia or previous venous thromboembolic episodes) and the risk of bleeding. Rev Med Brux 2006 ; 27 : 21-7