Quel contrôle glycémique peut être obtenu chez les enfants et adolescents diabétiques pour éviter les complications ? Expérience personnelle
What glycaemic control can be achieved in diabetic children and adolescents to avoid complications? Personal experience
Le traitement du diabète de type 1 doit permettre une vie aussi compétitive sur les plans physique et intellectuel que celle des non-diabétiques, et offrir une bonne qualité de vie. Enfin, il doit éviter l’apparition de complications potentiellement invalidantes à moyen et long termes. A cette fin, une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 7% doit être maintenue ad vitam. Le traitement doit être étranger à tout dogmatisme ; on peut obtenir une aussi bonne HbA1c avec 2 ou ? 4 injections par jour, voire des pompes à insuline, à condition de donner les bonnes recommandations (rôle d’une équipe pluridisciplinaire compétente) et de les suivre (rôle du patient et de sa famille). Une alimentation normale est préconisée, mais la répartition nycthémérale des glucides dépend du type d’insulinothérapie. Les analogues de l’insuline, à actions ultrarapide et retardée, n’améliorent pas nécessairement l’hémoglobine glyquée, mais bien le confort de vie. Dans l’insulinothérapie à 2 injections quotidiennes, les analogues ultra-rapides sont très utiles pour permettre une grasse matinée ou pour s’offrir des extra alimentaires. Dans l’insulinothérapie basale-prandiale, les analogues à action retardée réduisent les hypoglycémies nocturnes et les hyperglycémies au lever. Le dépistage des complications à un stade subclinique, encore réversible, est utile pour motiver le patient et le diabétologue à viser une HbA1c proche des valeurs normales. Depuis les années 70, notre équipe a montré par ses études cliniques, qu’il fallait rechercher la rétinopathie (angiographie fluorescéinique), la neuropathie (vitesses de conduction), la néphropathie (micro-albuminurie), dès la puberté et après 3 ans de diabète. La revue de la littérature et les comparaisons internationales du Hvidøre Study Group on Childhood Diabetes prouvent que les meilleurs taux d’HbA1c sont obtenus par notre équipe.
The principal aims of therapeutic management of the child, adolescent and adult with type 1 diabetes are to allow good quality of life and to avoid long-term complications by maintaining blood glucose concentrations close to the normal range and an HbA1c level under 7%. The number of daily insulin injections, 2 or ? 4 or pumps, by itself does not necessarily give better results, but the 4-injection regimen allows greater freedom, taking into account that the proper insulin adjustment is difficult before adolescence. Successful glycaemic control in young patients depends mainly on the quality and intensity of diabetes education. Any dogmatism must be avoided. Dietary recommendations issued over the last few years are the same for diabetic and nondiabetic individuals in order to avoid degenerative diseases. In the twice-daily injection regimen, the allocation of carbohydrates throughout the day is essential. Due to their pharmakokinetic characteristics, fast-acting and long-acting insulin analogues have specific indications in both the twice-daily injection regimen and the basal-bolus insulin therapy. They improve quality of life, without necessarily reducing HbA1c. In the two daily insulin injection regimen, fast-acting analogues are very useful to rapidly correct hyperglycaemia, to allow sleeping in and eating something sweet. In the basal-bolus regimen, long-acting analogues reduce nocturnal hypoglycaemias and improve fasting blood glucose. Clinical studies, conducted since the 1970s by our team, have demonstrated that screening for subclinical retinopathy (fluorescein angiography), neuropathy (conduction velocities), nephropathy (microalbuminuria), should be started at puberty and at least 3 years after the diagnosis of diabetes. The goal is to detect early abnormalities responsible for subclinical disorders that can be reversed by improved metabolic control, thus preventing the occurrence of irreversible potentially incapacitating lesions. This motivates both the patient and the doctor in order to obtain good HbA1c levels. The mean HbA1c levels of our diabetic children and adolescents are among the lowest in the review of literature and in the international comparisons by the Hvidøre Study Group on Childhood Diabetes.