Traitement du carcinome hépato-cellulaire chez le patient cirrhotique : la nécessité d’une approche pluridisciplinaire
Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients
Le traitement du carcinome hépato-cellulaire (CHC) chez le patient cirrhotique représente un problème complexe : il s’agit d’un cancer dont l’incidence est en constante augmentation, la présence d’une cirrhose limite dramatiquement les possibilités de traitement, les options thérapeutiques potentielles sont nombreuses mais les ressources thérapeutiques sont limitées, en particulier pour la transplantation hépatique (TH). La TH représente le meilleur traitement théorique, permettant la résection oncologique la plus large et le traitement de l’hépatopathie chronique sous-jacente. La carence en greffons impose une sélection stricte des patients, réservant la TH pour les CHC à un stade précoce. Dans des cas très sélectionnés, en cas de cirrhose compensée, la résection chirurgicale ou la destruction par radiofréquence représentent des alternatives potentiellement curatives. Les techniques d’embolisation artérielle, chimio- ou radioembolisation, permettent un contrôle tumoral local, sans être curatives. Ces techniques peuvent éventuellement être utilisées en traitement néo-adjuvant de la chirurgie, soit pour induire un downstaging, soit pour éviter une progression tumorale en attente de greffe. Le sorafénib est le seul traitement systémique ayant démontré une efficacité dans l’amélioration du pronostic des patients non opérables. L’avantage du sorafénib en traitement (néo)adjuvant de la chirurgie n’a pas été montré. L’enjeu, dans la prise en charge des CHC chez les patients cirrhotiques, est d’intégrer un ensemble de variables individuelles (âge, comorbidités, sévérité de la cirrhose, stade tumoral, contre-indications spécifiques à la greffe, etc.) et collectives (délai d’attente anticipé avant la greffe) pour définir la meilleure option thérapeutique dans chaque cas particulier. Dans ce processus, une prise en charge pluridisciplinaire est un élément essentiel. Rev Med Brux 2012 ; 33 : 229-36
The treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in cirrhotic patients is challenging : the incidence is increasing, the cirrhosis dramatically limits the tolerance to treatment possibilities, there are many therapeutic modalities but resources are limited, namely in the context of organ shortage for transplantation. Liver transplantation (LT) is the optimal treatment as it combines the largest tumor resection possible and the correction of the underlying liver disease. Due to organ shortage however, LT is reserved for early-stages HCC. Surgical resection and radiofrequency destruction represent potentially curative options in highly selected patients. Arterial embolizations, chemo- or radio-embolizations, allow local tumor control but are not curative. These techniques could be performed before surgical resection or LT, to downstage the tumor and/or to control tumor progression while waiting for a graft. Finally, sorafenib is the only systemic treatment which has shown a survival benefit in advanced HCC. The benefit of combination of sorafenib and surgical treatments remains undetermined. The challenge in the management of HCC in cirrhotic patients is to integrate both individual (age, comorbidities, cirrhosis stage, tumor stage, specific contraindications to LT, etc.) and collective variables (expected waiting time before LT) to determine the best therapeutic option for each patient. In this process, multidisciplinarity is a key for success. Rev Med Brux 2012 ; 33 : 229-36