Immunosuppresseurs et grossesse : quels risques et quel suivi?
Immunosuppressive drugs and pregnancy : safety and follow-up
Introduction : Les immunosuppresseurs sont prescrits dans le cadre de maladies auto-immunes, de greffes d’organes ou de cancers. Pendant la grossesse, les risques sont d’ordre médical, obstétrical et fœtal (tératogène ou foetotoxique). Ils sont minimisés lorsque la maladie est équilibrée avant la grossesse. Le premier trimestre est le plus à risque tératogène. Nous avons classé les immunosuppresseurs en 4 catégories : risque minimal ; usage sélectif autorisé ; risque modéré à majeur et risque inconnu. Risque minimal : L’hydroxychloroquine (HCQ) et l’azathioprine peuvent être utilisées pendant la grossesse et l’allaitement. Quand la mère a des anticorps anti-Ro/SSa, l’HCQ peut être utilisée en prévention du bloc auriculo-ventriculaire congénital chez l’enfant. Usage sélectif autorisé : Les glucocorticoïdes n’ont pas d’effet tératogène avéré, mais ils induisent des complications obstétricales. Leur usage pendant la grossesse et l’allaitement est autorisé à la dose minimale requise. Les inhibiteurs du TNFα (principalement Infliximab et Certolizumab) et de la calcineurine (Cyclosporine et Tacrolimus) semblent dépourvus d’effets délétères sur la mère et le fœtus. Il est recommandé de retarder la vaccination par vaccin vivant de 6 mois pour les enfants dont la mère a reçu de l’Infliximab en fin de grossesse. Risques modérés à majeurs : Le cyclophosphamide, le méthotrexate et le mycophénolate mofétil sont responsables de malformations congénitales sévères. Les patientes en âge de procréer doivent bénéficier d’une contraception efficace. L’usage du cyclophosphamide en deuxième moitié de grossesse peut être envisagé si la mère encourt un risque vital (situations oncologiques). Conclusion : Toute patiente qui désire être enceinte et qui bénéficie d’un traitement par immunosuppresseurs devrait bénéficier d’une consultation préconceptionnelle avec un obstétricien. Ensemble, et avec les soignants concernés, ils élaboreront un plan de soin individualisé. Celui-ci tiendra compte des complications potentielles sans traitement. Un traitement adéquat pour minimiser les risques est très souvent possible.
Introduction : Immunosuppressive drugs are prescribed to women of childbearing age in 3 circumstances : autoimmune diseases, organ transplant and neoplasias. During pregnancy, risks are related to the disease itself, obstetric complications and fetal teratogenicity or toxicity. These risks are minimized when the disease is controlled before pregnancy. Teratogenicity is highest during the first trimester. We classified immunosuppressive drugs in 4 categories : minimal risk ; selective use allowed during pregnancy ; moderate to high risk, and unknown risk Minimal risk : Hydroxychloroquine (HCQ) and azathioprine can be used during pregnancy and lactation. HCQ can prevent congenital heart block in anti SSA/Ro positive mothers. Selective use allowed during pregnancy : Glucocorticoids can increase obstetric complications such as premature birth or growth retardation, without marked teratogenicity. A dose less than 20mg/day of prednisone is considered safe. Anti-TNFα agents (mostly Infliximab and Certolizumab) and calcineurin inhibitors (Cyclosporin and Tacrolimus) seems safe during pregnancy and lactation. For Infliximab treated mothers, live vaccines to the newborns have to be postponed until 6 months. Moderate to high risk : Cyclophosphamide, methotrexate and mycophenolate mofetil are strongly teratogenic. Women must use effective contraceptive methods. Under life-threatening conditions (mostly breast cancer), cyclophosphamide can be considered during the second half or pregnancy. Conclusion : Every woman under immunosuppressive drugs who desire to become pregnant should benefit from pre-conceptual counseling with an obstetrician. Together, with the other caregivers involved, they will make an individualized care plan. This plan will take into account potential harm to the mother and the fœtus without treatment. An adequate treatment to minimize the risks is often possible.