Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique : actualités et perspectives
Update on treatment of postmenopausal osteoporosis
Les sites les plus fréquents de fractures ostéoporotiques sont la colonne, la hanche, l’avant-bras et l’humérus proximal. Les médicaments diminuant la résorption osseuse ont une place prépondérante dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Une métaanalyse récente indique que la vitamine D ne réduit le risque de fracture de hanche que si des suppléments calciques sont aussi administrés. L’effet d’un traitement hormonal substitutif sur le risque de fractures non vertébrales est moins démontré que celui sur les fractures vertébrales. Le raloxifène (SERM) diminue le risque de tassements vertébraux et celui de cancer du sein, mais il n’exerce pas d’effet protecteur au niveau de la hanche. Les bisphosphonates sont les médications les plus utilisées pour traiter l’ostéoporose post-ménopausique. Le niveau d’évidence concernant l’efficacité anti-fracturaire vertébrale des bisphosphonates utilisés actuellement (alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronate) est maximal. Les résultats des études cliniques contrôlées montrent une réduction du risque de fractures vertébrales de 40-50 % et de 20-40 % pour les fractures non vertébrales, incluant les fractures de hanche. Toutefois, l’effet sur les fractures de hanche a été moins étudié et est plus controversé. La compliance à long terme à un traitement par bisphosphonates est améliorée par les schémas intermittents. Les développements les plus récents concernent l’administration par la voie intraveineuse de l’ibandronate et surtout du zoledronate. La diminution du risque de tassements vertébraux et de fractures de hanche a été démontrée dans l’étude princeps du zoledronate et une augmentation de la survie a été montrée dans l’étude incluant des patients ayant récemment présenté une fracture de hanche. Alors que l’hyperparathyroïdie est une cause de perte osseuse, l’administration intermittente de parathormone ou de son fragment 1-34 (tériparatide) exerce des effets anabolisants sur le squelette. Il s’agit certes d’un traitement contraignant (injections sous-cutanées quotidiennes pendant 18 mois) requérant une certaine surveillance (calcémie et calciurie) mais les résultats, en tout cas au niveau vertébral, sont très favorables. Le ranelate de strontium est un stimulant moins puissant de la formation osseuse mais il réduit aussi la résorption osseuse. Son administration quotidienne pendant 3 ans diminue le risque de tassements vertébraux et, dans une moindre mesure, de fractures non vertébrales. Enfin, le denosumab est un anticorps se liant avec une affinité élevée au RANK Ligand et qui bloque spécifiquement la formation et l’activité des ostéoclastes. L’efficacité antifracturaire de ce médicament prometteur sera bientôt connue. Rev Med Brux 2008 ; 29 : 301-9
The most frequent sites of osteoporotic fractures are the vertebrae, the hip, the forearm and the proximal humerus. Drugs that inhibit bone resorption constitute the mainstay for the treatment of postmenopausal osteoporosis. A recent meta-analysis indicates that vitamin D can reduce the risk of hip fractures only if calcium suplements are also administered. The effect of hormone replacement therapy on the risk of non vertebral fractures is less clear than on vertebral fractures. Raloxifene (a SERM) reduces the rate of vertebral fractures and of breast cancer, but it does not protect against hip fracture. Bisphosphonates are the most commonly used compounds to treat postmenopausal osteoporosis. The level of evidence for currently used bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronate) to reduce vertebral fracture rate is maximal. Results of controlled clinical trials indicate a reduction in the risk of vertebral fractures of 40-50 % and of 20-40 % for non vertebral fractures, including hip fractures. However, their relative efficacy on hip fractures has been less well studied and remains more controversial. Long term compliance of bisphosphonate therapy is improved by intermittent schemes. The most recent developpements concern the intravenous administration of ibandronate and even more of zoledronate (yearly infusions). The reduction in the rate of vertebral and hip fractures has been demonstrated in the main zoledronate trial and a prolongation of survival has been shown in the study including patients with a recent hip fracture. Whereas hyperparathyroidism is a cause of bone loss, the intermittent administration of parathyroid hormone or of its 1-34 fragment (teriparatide) exerts anabolic effects on the skeleton. The treatment is demanding and costly (daily sc injections during 18 months), requires some monitoring (serum and urinary calcium) but the results, at least for vertebral fractures, are quite favorable. Strontium ranelate is a less powerful stimulator of bone formation but it also reduces bone resorption. Its daily administration for 3 years reduces the risk of vertebral fractures and, to a lesser extent, of non vertebral fractures. Lastly, denosumab is a high affinity antibody against RANK Ligand that specifically blocks the formation and the activity of osteoclasts. The efficacy of this promising compound will soon be known. Rev Med Brux 2008 ; 29 : 301-9